# Питер Аттиа: как безопасно применять гормонозаместительную терапию при менопаузе Источник: https://www.youtube.com/watch?v=uEZpg0n7jcY Канал: Peter Attia MD Опубликовано: 20.08.2022 --- Гормональная заместительная терапия (ГЗТ) для женщин на протяжении десятилетий остается одной из самых противоречивых тем в медицине. В данном материале известный практикующий врач Питер Аттиа вместе со своим собеседником Эндрю подробно разбирает тонкости эндокринологии женского организма, анализирует роковые методологические ошибки знаменитого исследования Инициативы по охране здоровья женщин (WHI) и формулирует современные безопасные протоколы применения эстрогена, прогестерона и тестостерона. Эксперты объясняют, почему массовый отказ от гормонов стал главным провалом здравоохранения последних двадцати пяти лет и как грамотный подход помогает существенно повысить качество жизни женщины в период менопаузы. ## 🧬 Биология женского цикла и скрытая роль тестостерона [[JUMP:01:08]] Гормональный профиль женского организма часто интерпретируется неверно из-за разницы в единицах измерения, принятых в лабораторных бланках. Как утверждает Питер Аттиа, если перевести все показатели в одинаковые единицы, обнаружится удивительный факт: в абсолютных значениях в теле женщины циркулирует гораздо больше тестостерона, чем эстрогена. Несмотря на то, что фенотипически доминирует именно эстроген, тестостерон является самым массовым андрогеном в женском организме и критически важен для здоровья. Естественный менструальный цикл женщины длится в среднем 28 дней и концептуально делится на две ключевые фазы: * **Фолликулярная фаза (первые 14 дней):** Начинается с так называемого нулевого дня (начала менструального кровотечения), когда уровни эстрогена и прогестерона минимальны настолько, что их невозможно измерить. Под влиянием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) уровень эстрогена начинает стабильно расти, подготавливая организм к овуляции, которая происходит в середине цикла. Питер Аттиа рекомендует своим пациенткам сдавать кровь на гормоны строго на 5-й день цикла, чтобы иметь стандартизированную точку отсчета для ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона. * **Лютеиновая фаза (с 14-го по 28-й день):** После овуляции активизируется лютеинизирующий гормон (ЛГ), перестраивающий эндометрий для потенциального вынашивания плода. В этот период эстрадиол совершает повторный умеренный подъем, однако главным доминирующим гормоном становится прогестерон, который до этого 14 дней находился в спящем состоянии. Если к 21-му дню беременность не наступает, организм резко прекращает поддержку эндометрия, уровни прогестерона и эстрогена стремительно падают, что и вызывает менструацию. По мнению Аттиа, именно это обвальное падение уровня прогестерона в последнюю неделю цикла у чувствительных женщин провоцирует классические симптомы предменструального синдрома (ПМС). Доктор отмечает, что ПМС — это не выдумка, а реальный нейрохимический процесс: быстрое исчезновение прогестерона влияет на определенные структуры головного мозга. Собеседник Эндрю добавляет, что Институт исследования мозга Аллена (Allen Brain Institute) уже располагает фундаментальными данными экспрессии РНК, подтверждающими плотное распределение прогестероновых рецепторов в глубоких нейронных цепях человека. В клинической практике Аттиа использует введение низких доз прогестерона в лютеиновой фазе, что позволяет полностью купировать симптомы ПМС у пациенток. ## 🛑 Исследование WHI: величайший провал в истории современной медицины [[JUMP:08:07]] Питер Аттиа открыто называет события вокруг масштабного американского исследования Инициативы по охране здоровья женщин (Women's Health Initiative, WHI), опубликованного на рубеже 1990-х и 2000-х годов, «самым грандиозным актом некомпетентности в медицине за последние четверть века». Данная научная работа фактически уничтожила практику применения гормонозаместительной терапии по всему миру. До публикации WHI врачи опирались на огромный массив эпидемиологических данных, согласно которым своевременное назначение гормонов при менопаузе значительно снижало риски смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, уменьшало частоту переломов костей и защищало от сахарного диабета. Как заявляет Аттиа, дизайн исследования WHI содержал четыре критических изъяна, которые полностью исказили медицинские выводы: 1. **Возраст участниц:** Медики набрали в группы женщин, которые находились в глубокой менопаузе уже более 10 лет. Их средний возраст значительно превышал возраст реальных пациенток, которым объективно требуется старт ГЗТ. Организаторы сделали это осознанно, чтобы за фиксированные 7–10 лет исследования успеть задокументировать жесткие конечные точки — инфаркты и смертность. 2. **Драматически низкий уровень базового здоровья:** В выборку WHI непропорционально вошли нездоровые женщины — около 30–40% из них являлись активными курильщицами, страдали тяжелыми формами ожирения и декомпенсированным диабетом. 3. **Исключение симптоматических пациенток:** В исследование принципиально не брали женщин с реальными жалобами на тяжелые приливы или ночную потливость. Ученые опасались, что пациентки со специфическими страданиями из группы плацебо быстро поймут, что не получают гормонов, и покинут эксперимент. 4. **Токсичные и устаревшие препараты:** Вместо современных натуральных гормонов исследователи использовали конъюгированный лошадиный эстроген (CEE, синтезируемый из мочи беременных кобыл) и медроксипрогестерона ацетат (MPA) — агрессивный синтетический прогестин. ## 📊 Манипуляция статистикой: риски рака груди под микроскопом [[JUMP:12:49]] Главным триггером мировой паники стало экстренное заявление организаторов WHI в прессе о том, что сочетанная терапия лошадиным эстрогеном и синтетическим прогестином (CEE + MPA) повышает риск развития рака молочной железы на целых 25–27%. Питер Аттиа подчеркивает, что оглашение относительного риска без демонстрации абсолютных цифр является его главным профессиональным раздражением («pet peeve») и манипуляцией. Если перевести эти пугающие проценты в плоскость абсолютного риска (ARR), выяснится, что реальная разница составила всего 1 случай на 1000 женщин. Речь шла о росте заболеваемости с 4 случаев в группе плацебо до 5 случаев в группе гормонов на тысячу пациенток в год. Аттиа считает подобные методы подачи информации в СМИ «близкими к криминальным», поскольку они искажают мышление практикующих врачей и заставляют медицину десятилетиями двигаться по ложному пути. Более того, медицинское сообщество полностью проигнорировало вторую ветвь исследования WHI. Женщины, перенесшие гистерэктомию (удаление матки), получали терапию чистым эстрогеном без добавления прогестина. В этой группе риск развития рака груди снизился на 24% (показатель p составил 0.06–0.07, остановившись в шаге от абсолютной статистической значимости). По мнению Питера Аттиа, сопоставление этих данных наглядно доказывает: незначительное повышение онкологического риска в первой группе было вызвано исключительно синтетическим прогестином MPA, в то время как сам эстроген демонстрировал защитные свойства. ## 🩹 Медицинский протокол: безопасная гормонозаместительная терапия (ГЗТ) [[JUMP:18:03]] Современная интегративная медицина полностью пересмотрела подходы к женскому здоровью в период менопаузы. Питер Аттиа формирует четкий протокол действий, направленный на ликвидацию как краткосрочных симптомов (приливы, ночная потливость, бессонница), так и долгосрочных дегенеративных осложнений (вагинальная атрофия, сухость, остеопороз и когнитивный спад / «туман в голове»). **Протокол применения эстрогена и прогестерона:** * **Что делать и когда:** Инициировать терапию строго в период вхождения в менопаузу. Применять исключительно биоидентичные гормоны, молекулярно идентичные тем, что вырабатывает сам организм. * **Форма выпуска эстрогена:** Использовать только трансдермальные формы — специальные пластыри (например, Vivelle-Dot) или гели. Пероральный прием эстрогена (в таблетках) категорически не рекомендуется, так как при прохождении через печень он резко повышает коагуляцию (свертываемость крови) и риски тромбообразования. Трансдермальный эстрадиол полностью лишен этого побочного эффекта и, напротив, снижает системные риски сердечно-сосудистых патологий. * **Форма и дозировка прогестерона:** При наличии сохранной матки прием эстрогена должен обязательно сопровождаться прогестероном для исключения бесконтрольного утолщения эндометрия, гиперплазии и дисплазии. Золотым стандартом является пероральный прием натурального микронизированного прогестерона в дозировке 100–200 мг перед сном, что дополнительно улучшает фазы сна. * **Решение проблемы непереносимости прогестерона:** Как отмечает Аттиа, существует категория пациенток, у которых системный пероральный прогестерон вызывает тяжелые психоэмоциональные расстройства и депрессивные состояния. Протокол в данном случае предписывает отказаться от системного прогестерона и установить внутриматочную спираль (ВМС), выделяющую прогестерон локально в полости матки для защиты эндометрия. При этом системный эстроген продолжает поставляться через пластырь. * **Мониторинг безопасности:** Терапия реализуется в жесткой связке с гинекологом. Протокол требует ежегодного проведения экспертного УЗИ эндометрия для оценки толщины слизистой, а также ежегодного взятия мазка на цитологию (ПАП-тест). При отягощенном семейном анамнезе по тромбозам перед стартом желательно провести генетический тест на мутацию фактора V Лейдена. ## 🧪 Протокол применения тестостерона у женщин [[JUMP:20:27]] Несмотря на то, что масштабных рандомизированных исследований по андрогенам у женщин пока существенно меньше, чем по эстрогенам, Питер Аттиа активно использует тестостерон в рамках индивидуализированных протоколов. **Протокол андрогенной поддержки женщин:** * **Показания к назначению:** Собственный уровень общего и свободного тестостерона у пациентки находится на критически нижней границе женского референса, при этом присутствуют выраженные клинические жалобы — полная потеря либидо и неспособность поддерживать или набирать мышечную массу на фоне тренировок. * **Что делать и сколько:** Назначать топический (накожный) крем или гель с тестостероном. Дозирование подбирается индивидуально, исходя из задачи вернуть показатели в оптимальные рамки физиологической нормы здоровой женщины. * **Механизм и риски:** Цель протокола — восполнение дефицита, а не достижение супрафизиологических (мужских или бодибилдерских) концентраций гормона. Доктор заявляет, что за всю свою многолетнюю практику он ни разу не зафиксировал у пациенток андрогенных побочных эффектов (таких как появление акне, рост волос на лице и теле по мужскому типу или увеличение клитора), поскольку физиологически корректные дозы полностью безопасны.