# Смертельный изъян Boeing: как жажда прибыли и слабый надзор привели к гибели 346 человек Источник: https://www.youtube.com/watch?v=Z76YpCz9N2Y Канал: FRONTLINE PBS | Official Опубликовано: 13.03.2024 --- 29 октября 2018 года самолет Boeing 737 MAX 8 авиакомпании Lion Air упал в Яванское море через несколько минут после взлета из Джакарты. Эта катастрофа, унесшая жизни 189 человек, вскрыла глубокие проблемы в проектировании и сертификации самого продаваемого лайнера в истории Boeing [02:33]. ## 📉 Трагедия в Яванском море: первые улики [[JUMP:01:05]] Данные бортовых самописцев Lion Air показали, что горизонтальный стабилизатор самолета совершал резкие неконтролируемые движения [03:12]. Система постоянно пыталась опустить нос лайнера вниз, в то время как пилоты безуспешно пытались вернуть управление [03:26]. Причиной сбоя стала ранее неизвестная программная система **MCAS** (Maneuvering Characteristics Augmentation System). Boeing не проинформировал авиакомпании и пилотов о наличии этого мощного софта на борту [03:40]. Система получала неверные данные от единственного датчика угла атаки и направляла самолет в пике до полного столкновения с водой [03:54]. После катастрофы Boeing выпустил лишь краткую инструкцию для пилотов по действиям при неисправности датчиков. Руководство компании возложило вину на экипаж, заявив, что пилоты не переключили два отсекающих тумблера согласно протоколам [04:34]. ## 🏗️ Рождение MAX: гонка за прибылью [[JUMP:10:28]] Разработка 737 MAX началась в 2011 году как экстренный ответ на рыночный успех конкурента. В 2010 году компания Airbus представила модель A320neo с более экономичными двигателями [10:54]. Это поставило Boeing под угрозу потери крупнейших клиентов. Генеральный директор American Airlines Джерард Арпи лично сообщил главе Boeing Джиму Макнерни о намерении закупить самолеты Airbus [11:49]. Спустя 48 часов Boeing утвердил проект модернизации старой модели 737 вместо создания нового самолета с нуля [12:16]. Для экономии топлива на MAX установили двигатели большего диаметра. Из-за конструктивных особенностей 50-летнего планера их пришлось вынести выше и дальше вперед на крыле [16:24]. Это изменило аэродинамику: в определенных режимах полета нос самолета самопроизвольно задирался вверх, что грозило сваливанием. Для компенсации этого эффекта инженеры внедрили систему MCAS [17:27]. ## 🎓 Скрытая автоматика и экономия на обучении [[JUMP:15:12]] Принципиальным требованием к проекту MAX была минимизация затрат на переобучение пилотов. Инженеры получили задачу избежать любых изменений, требующих занятий на дорогостоящих авиатренажерах [15:12]. Экономические стимулы были жестко зафиксированы в контрактах: * Boeing обязался выплатить Southwest Airlines по **$1 млн** за каждый поставленный самолет, если пилотам потребуется обучение на симуляторе [15:27]. * Марк Форкнер, главный технический пилот проекта, убеждал FAA (Федеральное управление гражданской авиации) удалить упоминания о MCAS из руководств по обучению [24:05]. * Форкнер получил награду от компании за минимизацию требований к подготовке экипажей [25:16]. Внутренние документы показали, что еще в 2012 году испытатель Boeing в симуляторе столкнулся с «катастрофическим результатом» при активации MCAS [17:42]. Однако компания скрыла этот опыт и предложила регуляторам рассматривать MCAS как незначительное дополнение к существующим системам [18:51]. ## ⚖️ Провал регулятора: система делегирования [[JUMP:19:20]] Надзор FAA за разработкой MAX осуществлялся через систему «делегирования полномочий». Проверка многих узлов, включая MCAS, была передана сотрудникам самой компании Boeing, чьи зарплаты платила корпорация [19:33]. FAA согласилась делегировать надзор за MCAS, считая систему безопасной и второстепенной [20:56]. Позже ведомство признало, что не уделяло должного внимания этой функции, так как Boeing не идентифицировал ее как критически важную при сертификации [21:24]. В процессе летных испытаний Boeing расширил возможности MCAS. Системе разрешили отклонять стабилизатор в четыре раза сильнее, чем планировалось изначально [22:57]. Это сделало софт гораздо агрессивнее, но изменения не были должным образом доведены до регулятора [25:32]. ## 🇪🇹 Второй удар: рейс Ethiopian Airlines 302 [[JUMP:04:47]] 10 марта 2019 года, через пять месяцев после первой аварии, самолет Ethiopian Airlines Flight 302 разбился при схожих обстоятельствах [04:47]. Погибли все 157 человек на борту. Анализ данных показал следующую последовательность событий: 1. Сразу после взлета из-за неисправного датчика угла атаки активировались ложные предупреждения [33:45]. 2. MCAS начала принудительно опускать нос самолета [34:00]. 3. Экипаж выполнил предписание Boeing: пилоты выключили электропитание стабилизатора [34:24]. 4. Из-за высокой скорости полета физических усилий пилотов не хватило, чтобы вручную провернуть колесо управления стабилизатором [35:05]. 5. В отчаянной попытке спасти самолет пилоты снова включили питание, после чего MCAS окончательно направила лайнер в землю [35:46]. После второй катастрофы FAA провела анализ рисков. Расчеты показали, что без исправления MCAS за время эксплуатации флота 737 MAX могло произойти еще **15 катастроф** — в среднем по одной каждые два года [38:42]. ## 🚪 Инцидент Alaska Airlines: новый кризис качества [[JUMP:45:27]] 5 января 2024 года у самолета 737 MAX 9 авиакомпании Alaska Airlines на высоте 16 000 футов оторвалась панель фюзеляжа (дверная заглушка) [45:57]. Давление мгновенно упало, из салона высосало личные вещи пассажиров, а дверь кабины пилотов распахнулась от удара [46:10]. Экипажу удалось совершить аварийную посадку в Портленде. Расследование NTSB (Национального совета по безопасности на транспорте) выявило производственный дефект: на заводе Boeing в панель забыли установить **четыре крепежных болта** [48:19]. У компании не оказалось никакой документации о выполнении этой работы. Этот инцидент подтвердил системные проблемы с культурой безопасности. Если MCAS была ошибкой проектирования, то ситуация с Alaska Airlines стала следствием производственной халатности [49:37]. FAA вновь временно приостановила полеты модели и начала масштабную проверку контроля качества на заводах Boeing [50:54].