В новом выпуске программы «Conversations with Tyler» исследователь Наянтара Бисвас и ведущий Тайлер Коуэн обсуждают эффективность государственной политики Индии в области охраны материнства и детства. В центре внимания — сравнительный анализ мер по стимулированию спроса и предложения в здравоохранении, а также роль низовых работников (работниц ASHA) в трансформации социальных норм.
📊 Ландшафт материнского здоровья: от 1990-х до наших дней 4:29
Индия добилась впечатляющих успехов в снижении материнской смертности. С 1990-х годов этот показатель упал более чем на 80% . По словам Наянтары Бисвас, если в конце 80-х (согласно данным NFHS) фиксировалось 560 смертей на 100 000 живорождений, то сегодня этот показатель составляет менее 100 .
Несмотря на общий прогресс, ситуация остается крайне неравномерной на региональном уровне:
- Штаты Керала и Тамилнад демонстрируют результаты, сопоставимые со странами со средним и высоким уровнем дохода .
- Штаты Бихар и Уттар-Прадеш по-прежнему существенно отстают, демонстрируя уровни ВВП на душу населения и показатели здоровья, сопоставимые с Африкой к югу от Сахары .
Наянтара Бисвас отмечает, что Индия тратит огромные средства на стимулирование спроса. Согласно недавнему исследованию Картик Муралидхаран и соавторов, только прямые денежные трансферты обходятся в 2 триллиона рупий в год, что составляет около 0,6% ВВП страны . Эти меры охватывают более 130 миллионов женщин репродуктивного возраста .
🏥 Работницы ASHA: мост между государством и семьей 9:30
Ключевым элементом «стороны предложения» (supply-side) в индийской системе здравоохранения стали работницы ASHA (Accredited Social Health Activists) — аккредитованные активисты социального здоровья. Эта программа была запущена в 2005 году в рамках Национальной миссии здравоохранения (NHM) .
Характеристики типичной работницы ASHA:
- Это местная женщина в возрасте от 25 до 40 лет .
- Она должна иметь как минимум среднее образование .
- Обязательное условие — она должна быть замужней жительницей той деревни, где работает .
Наянтара Бисвас объясняет, что требование о замужестве обусловлено патриархальной структурой индийского общества: такой работнице больше доверяют, она понимает местную культуру и может стать долгосрочным связующим звеном (link worker) между домохозяйствами и официальной медициной .
По мнению исследователя, роль ASHA критически важна из-за высокого уровня институционального недоверия: опрос, упомянутый в Times of India, показал, что более 90% индийцев не доверяют ни государственным, ни частным системам здравоохранения . ASHA выступают как неформальный посредник, смягчающий этот барьер.
📈 Экономический эффект присутствия ASHA 3:09
В своем исследовании Наянтара Бисвас проанализировала влияние плотности работников ASHA на использование медицинских услуг. Используя административные данные Министерства здравоохранения (HMIS) и сопоставляя их с опросами домохозяйств (NFHS-4), она выявила четкую корреляцию .
Основные цифры исследования Бисвас:
- Один дополнительный работник ASHA на 1000 человек населения увеличивает использование услуг репродуктивного здоровья на 2,04% — 4,1% .
- Если рассматривать не просто наличие работника, а интенсивность его использования, эффект может достигать 17% — 20% в некоторых выборках .
Исследователь подчеркивает, что это именно эффект предложения, а не просто диффузия информации среди соседей. Она тестировала гипотезу о влиянии социальных и кастовых групп, но не обнаружила значимых изменений в потреблении услуг, продиктованных исключительно принадлежностью к группе, что подтверждает решающую роль именно обученного медицинского посредника .
💰 Система стимулов и проблема «сдельной» оплаты 10:36
Работа ASHA оплачивается по сдельной системе (piece-rate basis), что создает специфические перекосы в их деятельности. Наянтара Бисвас указывает на значительную разницу в оплате различных услуг :
- Институциональные роды: Работница получает от 200 до 600 рупий за сопровождение родов в больнице .
- Иммунизация: Запись о вакцинации приносит всего около 250 рупий, что требует гораздо больших усилий по убеждению семьи .
- Планирование семьи: За распространение презервативов или противозачаточных таблеток выплачивается символическая 1 рупия .
Такая структура стимулов заставляет работниц отдавать приоритет сопровождению родов в ущерб долгосрочным мерам профилактики и планирования семьи . Бисвас полагает, что для дальнейшего прогресса правительству необходимо пересмотреть систему вознаграждения, так как фертильность в Индии уже упала ниже уровня воспроизводства и фокус должен сместиться с количества на качество ухода .
🧸 Детские сады Anganwadi и занятость женщин 42:40
Вторая часть диссертации Наянтары Бисвас посвящена системе Anganwadi (сельские центры матери и ребенка), которые были созданы еще в 1975 году . В отличие от ASHA, эти центры имеют физическое помещение и предоставляют услуги по дневному уходу за детьми и дополнительное питание.
Ключевые выводы исследования занятости:
- Наличие функционирующего центра Anganwadi увеличивает вероятность занятости матерей в сельской местности на 8% .
- Этот эффект наиболее выражен среди женщин, занятых в сельском хозяйстве и неформальном секторе .
- Бисвас утверждает, что инвестиции в такие центры гораздо более эффективны, чем программа MGNREGA (гарантированная занятость), поскольку при меньших затратах они дают сопоставимый прирост участия женщин в рабочей силе .
Тайлер Коуэн и Наянтара Бисвас приходят к выводу, что наращивание «государственной мощи» (state capacity) в Индии происходит не только через строительство зданий, но прежде всего через развитие человеческого капитала — миллиона женщин-работниц, которые меняют социальные нормы изнутри сообществ .
