В лекции Массачусетского технологического института (MIT) профессор экономики Джонатан Грубер подробно разбирает устройство, скрытые экономические пружины и дисбалансы американской системы медицинского страхования. Автор анализирует, почему традиционные подходы к субсидированию страховок приводят к избыточному потреблению медицинских услуг, и как кардинально меняются стимулы врачей при переходе от оплаты за каждую процедуру к подушевому финансированию. Особое внимание уделяется масштабным государственным программам Medicaid и Medicare, их реальному влиянию на здоровье граждан и тем изощренным стратегиям, с помощью которых частные клиники обходят государственные ограничения расходов.
💰 Налоговые субсидии и парадокс избыточного страхования в США 0:00
В рамках классической теории социального страхования выбор оптимального плана всегда упирается в фундаментальный компромисс между сглаживанием потребления (защитой человека от внезапных крупных расходов) и субъективным риском, известным как моральный вред (moral hazard). С экономической точки зрения крайне сложно оправдать страховые планы, которые вообще не предусматривают соплатежей со стороны пациента. Если пороговые выплаты (co-payments) невелики, они не наносят серьезного удара по бюджету семьи, но при этом эффективно сдерживают избыточный спрос на медицинские услуги. Тем не менее американская практика долгое время развивалась в противоположном направлении. Еще 15–20 лет назад в США преобладало так называемое покрытие «с первого доллара», и лишь в последние два десятилетия начался стремительный рост обязательных франшиз (deductibles) в корпоративных страховых планах.
Почему же американская система медицинского страхования на протяжении десятилетий оставалась чрезмерно щедрой и расточительной для огромной части населения? Главная причина кроется в специфике налогового законодательства США. Если работодатель выплачивает сотруднику вознаграждение деньгами, эта сумма облагается подоходным налогом и социальными взносами. Однако если та же сумма направляется на покупку медицинской страховки для сотрудника, она полностью освобождается от налогов.
В результате медицинское страхование становится для граждан искусственно удешевленным благом, что неизбежно ведет к его избыточному потреблению. Профессор Грубер иллюстрирует этот перекос личным примером: когда его дети были маленькими, он без колебаний выбрал самый дорогой и комплексный стоматологический план MIT. Экономическая логика была простой: если бы он взял $1000 прибавкой к зарплате, то после уплаты налогов чистыми на руки получил бы около $500. Но выбрав стоматологические бонусы на ту же $1000 пре-таксовых долларов, он получил их целиком, благодаря чему его дочь смогла обзавестись модными разноцветными брекетами.
Профессор Грубер выделяет три фундаментальные проблемы неравного налогообложения заработных плат и медицинских страховок:
- Колоссальные бюджетные потери: из-за налоговых освобождений казна США ежегодно теряет около $350 миллиардов недополученных доходов.
- Экономическая неэффективность: субсидия искажает рыночные стимулы, поощряя покупку неоправданно дорогих и раздутых страховых полисов.
- Социальное неравенство: налоговая льгота увязана с предельной ставкой подоходного налога. Чем выше доход американца, тем выше его налоговая ставка, и тем более крупную финансовую скидку-взятку он фактически получает от государства.
🏛️ Политическая экономия реформ: почему Белый дом не может отменить льготы 5:39
В 2009 году Джонатан Грубер был приглашен в Белый дом на закрытую встречу группы ведущих экономистов с президентом Бараком Обамой для обсуждения готовящегося Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA). По воспоминаниям профессора, единственным вопросом, в котором все присутствующие экономисты были единодушны, требование немедленно отменить эту нелогичную налоговую субсидию на корпоративные страховки. Однако на пути академического консенсуса встали жесткие законы политической экономии.
Главное препятствие носит чисто психологический и электоральный характер. Сколько бы экономисты ни доказывали, что отмена льготы — это лишь ликвидация скрытой субсидии, избиратели и политики воспринимают такой шаг исключительно как введение нового налога на работающих граждан. Кроме того, существовало вполне обоснованное опасение: если полностью лишить бизнес налоговых преференций, работодатели могут массово отказаться от страхования своих сотрудников, что вытолкнет миллионы людей в категорию незастрахованных.
Компромиссным решением, набравшим популярность в экспертной среде, стала идея ограничения (кэпирования) налогового вычета. Вместо полной отмены льготы предлагалось установить верхний лимит, привязанный к стоимости среднестатистического страхового плана. Все, что укладывается в рамки обычного полиса, остается безналоговым, но за любые «сверхщедрые» и дорогие страховки гражданам придется доплачивать налоги из собственного кармана. Этот подход позволяет сохранить базовую защиту населения, пополнить бюджет и ликвидировать стимулы к перепотреблению медицинских услуг.
🩺 От платы за услуги к управляемой медицине: трансформация стимулов провайдеров 10:55
Долгое время экономисты фокусировались исключительно на поведении пациентов, упуская из виду ключевую фигуру — медицинского провайдера (врача и администрацию клиники). В отличие от страхования по безработице, где продолжительность поиска работы зависит главным образом от воли самого человека, в медицине объемы и стоимость лечения определяет врач. Пациент может сам решить, идти ли ему в клинику, но, оказавшись в кабинете, он почти со стопроцентной вероятностью подчиниться предписаниям специалиста. Это порождает проблему субъективного риска на стороне поставщика услуг (provider-side moral hazard).
Исторически в США и большинстве стран мира господствовала система оплаты за единицу услуги (fee-for-service). Врач проводил манипуляцию, выставлял счет страховой компании по «обычным и обоснованным» расценкам, и та без лишних вопросов его оплачивала. Проблема заключается в структуре функции полезности среднестатистического добросовестного доктора: она включает в себя как заботу о здоровье пациента, так и стремление к максимизации собственного дохода.
Если любая медицинская процедура приносит врачу прямую финансовую выгоду и при этом имеет хотя бы микроскопический шанс принести пользу пациенту (или хотя бы не наносит ему прямого вреда), доктор обязательно ее назначит. В результате система оплаты за услуги неизбежно выталкивает медицину на «плоскую часть кривой» эффективности, где колоссальные финансовые затраты дают практически нулевой прирост к реальному улучшению здоровья. Например, если у одного пациента из миллиона при определенных симптомах обнаруживался рак мозга, врач со спокойной совестью назначит дорогостоящее сканирование любому человеку с похожими жалобами. Ему это выгодно, пациенту — безвредно, а платит за все страховая компания.
Чтобы обуздать этот лавинообразный рост расходов, в 1980-х годах в США начался тектонический сдвиг в сторону управляемой медицины (managed care). Эволюция проходила в два этапа:
- Создание PPO (Организаций предпочтительных провайдеров): Эта модель зародилась в Северной Калифорнии. Страховая компания приходила к крупному работодателю (например, Hewlett-Packard) и предлагала снизить медицинские расходы на 25% при условии, что сотрудники будут лечиться только в строго определенных больницах. Затем страховщик шел к местным клиникам и устраивал жесткий тендер: тот, кто даст скидку в 40%, получит эксклюзивный поток пациентов от Hewlett-Packard. PPO выступали агрессивным посредником, который перераспределял избыточную ренту медицинских монополий обратно в пользу бизнеса и застрахованных.
- Эра HMO (Организаций поддержания здоровья): Это была настоящая революция, предполагавшая полную вертикальную интеграцию страхового бизнеса и лечебных учреждений. Ярким пионером движения стала калифорнийская компания Kaiser Permanente. HMO ликвидировали разрыв между теми, кто собирает взносы, и теми, кто лечит. Пациент больше не мог пойти к любому доктору — он был обязан пользоваться только внутренней сетью больниц и специалистов HMO.
Главным достижением HMO стал переход от ретроспективной оплаты услуг к перспективному возмещению (prospective reimbursement). Врачей перевели на фиксированные оклады, полностью уничтожив стимул назначать лишние анализы ради денег. Другим инструментом стал метод подушевой оплаты (capitation): терапевт или педиатр получает строго фиксированную сумму в месяц за каждого прикрепленного к нему ребенка, независимо от того, сколько раз тот пришел на прием и какие процедуры ему провели. Стимулы перевернулись зеркально: если раньше каждый новый тест приносил врачу прибыль, то теперь любой лишний анализ оборачивался для него потерей времени и ресурсов. Финансовый риск был успешно переложен с плательщика-страховщика на самого медицинского провайдера.
📊 Эффективность HMO: экономия бюджета против комфорта пациентов 21:20
Оценка реальной эффективности HMO долгое время наталкивалась на проблему эндогенности и рыночного отбора (adverse selection). Тяжелобольные люди категорически не хотели идти в HMO, поскольку эта система жестко ограничивала их в выборе специалистов; они предпочитали оставаться на старой системе оплаты за услуги.
Когда экономистам удалось очистить данные от этого искажения, они пришли к консенсусу: системы управляемой медицины действительно снижают чистые расходы на здравоохранение на внушительные 20–25%. Из-за несовершенной конкуренции на страховом рынке значительную часть этой экономии страховые компании забрали себе в виде чистой прибыли, но определенная доля вернулась населению в виде снижения стоимости полисов.
Самый удивительный вывод масштабных исследований коснулся качества лечения. Анализ показал, что перевод пациентов в жесткие рамки HMO привел к нулевому изменению объективных показателей здоровья граждан. Организации управляемой медицины смогли безболезненно ликвидировать гигантский объем неэффективной и избыточной помощи, навязывавшейся докторами в эпоху fee-for-service, не перешагнув при этом грань, за которой начинается опасное недолечение. Врачей от урезания жизненно важной помощи удерживает страх перед судебными исками за врачебную ошибку (medical malpractice) и внутренние этические нормы.
Профессор Грубер проводит прямую аналогию между управляемой медициной и дерегуляцией авиаперевозок в США. Сегодня потребители постоянно жалуются на падение качества сервиса в самолетах, тесные кресла и отсутствие бесплатного питания. Однако они забывают, что благодаря этой жесткой оптимизации реальная стоимость авиабилетов упала на треть по сравнению с эпохой жесткого госрегулирования. Точно так же управляемая медицина сделала процесс лечения менее приятным, добавив бюрократии, согласований и очередей, но взамен обеспечила колоссальную экономию средств.
Основная сложность заключается в фундаментальном психологическом разрыве между экономическим и обывательским восприятием страхования. Экономисты рассматривают медицинскую страховку исключительно как инструмент защиты от катастрофических финансовых рисков. Обычные же люди видят в ней форму «предоплаты медицинских услуг»: они хотят заплатить фиксированный взнос раз в месяц и больше никогда не сталкиваться со счетами, бумажной волокитой и ограничениями.
🏥 Программа Medicaid: бесплатная медицина для бедных и барьеры доступности 30:03
Программа Medicaid представляет собой сложную систему, которая субсидируется из федерального бюджета, но управляется каждым штатом самостоятельно. Она предназначена для предоставления медицинской помощи лицам с низким уровнем доходов. В своем первоначальном виде в 1960-х годах Medicaid был жестко привязан к получателям пособий по бедности (welfare), охватывая лишь крайне узкую прослойку граждан с годовым доходом менее $5000.
В 1980–1990-х годах произошла масштабная экспансия: программу расширили на детей до 5 лет и беременных женщин, подняв планку допустимого дохода в некоторых штатах до $50 000, что фактически превратило Medicaid из программы для нищих в инструмент поддержки уязвимого среднего класса. Реформа ACA сделала Medicaid универсальной программой проверки нуждаемости (means-tested program) для всех американцев с доходами ниже 133% от официальной черты бедности (около $30 000–$32 000 на семью).
Однако историческое решение Верховного суда США в 2012 году предоставило штатам право самостоятельно решать, соглашаться ли на это расширение. Профессор Грубер эмоционально называет решение властей некоторых регионов отказаться от расширения «политической халатностью»: федеральный центр гарантировал 100% оплату всех расходов на новых участников, но около 10–12 штатов из чисто политического упрямства заблокировали программу, оставив своих беднейших жителей без какой-либо страховки.
Финансирование стандартной программы Medicaid устроено по принципу софинансирования: в среднем федеральное правительство покрывает 56% расходов, причем доля центра рассчитывается обратно пропорционально доходу штата (богатый Массачусетс получает пропорцию 50/50, а бедная Арканзас — 70/30).
Джонатан Грубер характеризует Medicaid как «лучшую страховку, которую невозможно купить за деньги». Для участников она абсолютно бесплатна, не имеет франшиз и покрывает колоссальный спектр услуг, включая стоматологию и проверку зрения, которые часто недоступны в коммерческих планах.
Но у этой медали есть обратная, крайне мрачная сторона. Поскольку бюджеты штатов ограничены, они жестко урезают тарифы, по которым компенсируют работу врачей. В ряде штатов ставки Medicaid составляют ничтожные 10% от сумм, выплачиваемых частными страховыми компаниями. За стандартный прием врача, за который коммерческая страховка платит $200, штат Нью-Йорк мог компенсировать доктору всего $12. Законодательство США запрещает отказывать пациентам в экстренной помощи в приемном покое больницы, но частный врач в своем кабинете имеет полное юридическое право не принимать пациентов с карточкой Medicaid. Это порождает парадоксальный дефицит: у бедных людей есть на руках великолепный полис, но они физически не могут найти врача, особенно в сельской местности или депрессивных районах крупных городов, который согласился бы их лечить.
🎲 Влияние медицинского страхования на здоровье: уроки Орегонского эксперимента 36:57
Связь между расширением прав на страховку и реальным улучшением здоровья населения далеко не так очевидна, как кажется на первый взгляд. Процесс трансформации юридического права в медицинский результат состоит из цепочки сложных этапов:
[Повышение критериев eligibility]
│
▼
[Реальный охват (Take-up) vs Вытеснение частных страховок (Crowd-out)]
│
▼
[Изменение объемов потребления услуг (Utilization)]
│
▼
[Объективное улучшение здоровья (Health Outcomes)]
│
▼
[Экономическая эффективность затрат (Cost-effectiveness)]
Экономические исследования выявили феномен «вытеснения» (crowd-out): до 50% людей, получающих право на бесплатную государственную программу Medicaid, ранее имели частную страховку от работодателя. Они с радостью бросают платные корпоративные планы ради бесплатной государственной альтернативы. Для их семейного бюджета это огромный плюс (эффект распределения), но для государства это означает простую перевеску расходов с частного сектора на плечи налогоплательщиков без изменения общего уровня застрахованности. При этом чистый уровень вовлечения (take-up) среди исходно незастрахованных граждан составляет около 2/3, что является стандартом для американских соцпрограмм; треть населения игнорирует бесплатную помощь из-за неинформированности, административных барьеров или стигмы.
Особую остроту эта проблема приобрела после пандемии COVID-19. Во время кризиса государство временно запретило штатам проверять доходы участников Medicaid, принимая всех на веру. В 2026 году, когда проверки возобновились, начался процесс массового исключения граждан из программы. По оценкам экспертов, от половины до 2/3 исключенных детей на самом деле до сих пор имеют законное право на Medicaid — их родители просто не получили вовремя бумажные уведомления, не смогли их прочитать или запутались в бюрократических процедурах переаттестации.
Долгое время в науке доминировал консенсус, что Medicaid высокоэффективен. Ранние квазиэкспериментальные исследования показывали, что страхование беременных женщин снижает младенческую смертность, причем спасение одной жизни обходится бюджету примерно в $1 миллион, что намного ниже стандартной экономической оценки стоимости статистической жизни в $10,5 миллионов.
Однако в 2008 году в США произошло событие, перевернувшее медицинскую науку — знаменитый Орегонский медицинский эксперимент. Штат Орегон решил расширить Medicaid для взрослых, но выделил на это всего 10 000 мест при 100 000 поданных заявок. Чтобы распределить места честно, власти устроили настоящую случайную лотерею. Группа ученых, в которую входил и профессор Грубер, получила уникальную возможность сравнить абсолютно идентичные группы людей, разделившиеся исключительно по воле случая.
Результаты первого года Орегонского эксперимента шокировали экспертное сообщество: получившие страховку люди стали потреблять значительно больше медицинских услуг, но их объективные показатели физического здоровья (артериальное давление, уровень сахара в крови, холестерин) не продемонстрировали никаких статистически значимых улучшений. Единственным ярким исключением стало ментальное здоровье — уровень депрессии среди выигравших в лотерею рухнул сразу на 30%.
Пресса мгновенно вышла с разгромными заголовками в духе: «Ученые доказали: медицинская страховка не улучшает здоровье». При этом журналисты полностью проигнорировали феноменальные результаты по депрессии, что, как с горечью отмечает Грубер, демонстрирует традиционно пренебрежительное отношение общества к ментальному здоровью по сравнению с физическим. Снижение депрессии объясняется ликвидацией постоянного удушающего стресса от финансовой незащищенности: человек больше не боится проснуться нищим из-за внезапной болезни.
Профессор Грубер подчеркивает, что Орегонское исследование имело два ограничения: слишком короткий период наблюдения (один год) и относительно малую выборку. Последующие масштабные исследования расширения ACA на огромных массивах данных, а также уникальный контролируемый эксперимент Налоговой службы США (IRS), которая случайно рассылала американцам письма-напоминания о штрафах за отсутствие полиса, твердо доказали: медицинское страхование спасает жизни и улучшает физическое здоровье в долгосрочной перспективе.
👵 Программа Medicare и парадоксы ее финансовой структуры 53:49
Программа Medicare является исключительно федеральной системой и распространяется на лиц старше 65 лет, а также на граждан с инвалидностью (при условии, что они отработали и исправно платили специализированный налог не менее 10 лет). В отличие от Medicaid, традиционный Medicare до сих пор функционирует по архаичным лекалам классической системы оплаты за услуги (fee-for-service): пенсионер идет к любому врачу в стране, а государство послушно оплачивает присланные счета.
Medicare состоит из нескольких ключевых элементов:
- Часть A (Part A): Покрытие расходов на стационарное лечение в больницах. Финансируется автоматически за счет целевого налога на заработную плату, который аккумулируется в специальном трастовом фонде.
- Часть B (Part B): Страхование амбулаторной помощи (визиты к врачам). Это добровольная часть, в которую, тем не менее, вступают 97% всех американских пенсионеров. Налога на нее нет, но участники платят ежемесячные премиальные взносы, которые покрывают ровно 25% от реальной стоимости программы (оставшиеся 75% доплачивает государство).
- Часть D (Part D): Субсидирование покупки рецептурных лекарств, запущенное в начале 2000-х годов.
Главный парадокс Medicare заключается в том, что эта государственная страховка намного менее щедрая, чем Medicaid или стандартный корпоративный план коммерческих компаний. Программа содержит опасный изъян: пациент обязан оплатить франшизу в размере $1484 при госпитализации, $200 за амбулаторную помощь, а далее включается фиксированное сострахование в размере 20%. Самое страшное — эти 20% соплатежа ничем не ограничены сверху (uncapped coinsurance). Если тяжелобольному пенсионеру проведут сложнейшие процедуры на $100 000, он будет лично должен клинике $20 000. В Medicare нет лимита максимальных личных расходов за год (out-of-pocket maximum), который есть в любой коммерческой страховке. Кроме того, программа полностью исключает из покрытия стоматологию, уход в домах престарелых, покупку очков и слуховых аппаратов.
💊 Политическая битва за лекарства: создание и реформа Part D 57:46
Когда Medicare создавался в 1965 году, рецептурные лекарства не были включены в программу: тогда медикаментозное лечение не играло такой роли, и укоренившийся подход описывался фразой «примите два аспирина и позвоните мне завтра». Но к концу 1990-х годов расходы пожилых людей на таблетки превысили всю стоимость Medicare образца 1965 года. В период первого президентского срока Джорджа Буша-младшего в Конгрессе развернулась ожесточенная межпартийная идеологическая битва о том, как закрыть эту брешь.
Демократы требовали расширить госсистему, сделав Part D классическим государственным монопольным плательщиком (single-payer). Республиканцы настаивали на рыночном подходе: собирать деньги должно государство, но выдавать их в виде субсидий частным страховым компаниям, которые будут конкурировать между собой за пенсионеров. По мнению республиканцев, конкуренция должна была снизить цены через агрессивные переговоры с фармгигантами. Демократы возражали, что один гигантский государственный закупщик сможет гораздо эффективнее «выкрутить руки» фармацевтическим корпорациям и сбить цены до минимума.
Победила республиканская концепция. Программа оказалась значительно дешевле первоначальных мрачных прогнозов, поскольку частные страховщики действительно смогли эффективно сбить оптовые цены на медикаменты. Однако возникла другая проблема — ментальная перегрузка потребителей. На пожилых людей вывалили сотни запутанных частных планов. Исследования профессора Грубера показали, что лишь 12% американских пенсионеров смогли выбрать оптимальный и самый дешевый для себя тариф. Среднестатистический пожилой американец ежегодно терял около $600 просто потому, что не мог сориентироваться в хаотичном и перегруженном меню коммерческих страховок.
Но самым абсурдным элементом Part D стала искусственно созданная структура соплатежей, вошедшая в историю под названием «пончиковая дыра» (donut hole). Распределение расходов выглядело следующим образом:
- Первые $250 расходов: Пациент платит 100% стоимости (франшиза).
- Расходы от $250 до $2500: Включается страховка. Пациент платит 25%, государство и компания — 75%.
- Расходы от $2500 до $5100: Страховка внезапно полностью испаряется! Пациент снова обязан платить 100% из своего кармана. Это и есть «пончиковая дыра».
- Расходы свыше $5100: Начинается катастрофическое покрытие, соплатеж пациента падает до 5%.
С точки зрения экономической теории страхования, такая конструкция абсолютно абсурдна. Смысл страховки — защищать человека от крупных, катастрофических трат, а не от мелких расходов. Здесь же государственная помощь прекращалась именно тогда, когда расходы человека становились опасно высокими, а его потребность в сглаживании потребления — критической.
Ответ на вопрос, зачем это было сделано, лежит в плоскости чистой политэкономии. Система проектировалась не для минимизации рисков, а для максимизации голосов на выборах. Подавляющее большинство избирателей-пенсионеров тратит на лекарства не более $1000–$1500 в год. Ограниченный бюджет программы направили на то, чтобы сделать страховку максимально комфортной для этого численного большинства, чтобы они пришли на избирательные участки и проголосовали за действующую власть. А те немногие тяжелобольные люди, которые проваливались в «пончиковую дыру», просто были принесены в жертву ради экономии бюджетного лимита. К счастью, последующие реформы ACA и Закон о снижении инфляции (IRA) ликвидировали этот позорный феномен, введя с 2025 года жесткий и понятный годовой лимит личных расходов на лекарства для пенсионеров в размере $2000.
🛏️ Эффект «сжатия подушки»: как больницы обходят государственные лимиты 1:06:18
Медицинский лоббизм и адаптивность частного капитала наглядно проявились при попытках государства обуздать расходы Medicare. При запуске программы в 1965 году президент Линдон Джонсон сознательно и радикально занизил прогнозы ее будущей стоимости, чтобы без помех провести закон через Конгресс. Последствия оказались ошеломляющими: если в 1966 году Medicare обходился казне всего в $64 миллиона, то уже к 1980 году расходы выросли по экспоненте до астрономических $32 миллиардов.
В панике перед банкротством бюджета в 1980 году правительство США пошло на радикальный шаг — ввело Систему перспективных платежей для госпиталей (PPS). Власть объявила: мы больше не будем оплачивать больницам каждый чих и каждый выставленный счет. Все заболевания были разбиты на 457 Диагностически связанных групп (DRG). Если пациент поступает с инфарктом, больница получает от Medicare фиксированную, заранее утвержденную сумму (например, $5000) — и ни центом больше. Если клиника уложится в расходы и вылечит человека дешевле, она оставляет прибыль себе. Если потратит больше — это ее чистый убыток.
В первые два года реформа дала блестящий результат: средняя продолжительность пребывания пожилых людей в стационарах мгновенно рухнула с 10 до 8 дней, а расходы стабилизировались без какого-либо ущерба для здоровья стариков. Это стало очередным триумфом теории «плоской части кривой».
Но вскоре частные клиники и их топ-менеджеры адаптировались и нащупали эффективные способы обхода государственной системы (апкодинг). Профессор Грубер описывает этот феномен как «эффект сжатия подушки»: вы с силой давите на нее посередине, но воздух просто раздувает её края.
Больницы начали массово манипулировать кодами диагнозов DRG. Пожилое население Америки «неожиданно и тяжело заболело» на бумаге в один день. Если у пациента диагностировали обычную пневмонию, больнице платили $1700, но если закодировать ее как «сложную респираторную инфекцию с осложнениями», тариф подскакивал до $5700. Потрясающее исследование 1995 года выявило, что в некоммерческом общественном госпитале во Флориде под категорию сложных осложнений подпадали 28% легочных больных. Но в расположенном по соседству частном коммерческом медицинском центре Cedars-Sinai диагноз «сложные осложнения» выставлялся сразу 93% точно таких же пациентов. Клиники сознательно балансировали на грани криминального мошенничества ради максимизации выплат от Medicare.
Также больницы изобрели еще три изящных метода обхода ограничений DRG:
- Искусственные повторные госпитализации: Поскольку PPS платит фиксированную сумму за одну выписку, клиники стали практиковать досрочную выписку недолеченных пациентов с их немедленным повторным оформлением через пару дней. В итоге за лечение одного и того же человека больница умудрялась получить два полных тарифа DRG.
- Манипуляции со смежными процедурами: Больницы начали активно навязывать хирургические вмешательства. Например, за фиксацию остановки сердца клиника получала скромные $5000, но если в рамках того же случая провести пациенту коронарное шунтирование, тариф DRG взлетал до $33 000, фактически возвращая медицину к эпохе оплаты за услуги.
- Сброс пациентов в нереформированные сектора: Систему DRG ввели только для больниц скорой помощи (acute-care). Реабилитационные центры и хосписы оставались на старой выгодной системе fee-for-service. Госпиталь моментально оперировал пациента со сломанным бедром, вышвыривал его на второй день для экономии бюджета DRG и перенаправлял в свой же реабилитационный центр, где продолжал выставлять государству бесконечные счета за каждый день пребывания.
Джонатан Грубер формулирует жесткий, но реалистичный вывод о природе государственного регулирования: когда в экономическом противостоянии сталкиваются низкооплачиваемые, перегруженные работой государственные чиновники-регуляторы и высокооплачиваемые, изобретательные топ-менеджеры частных корпораций, частный бизнес всегда будет на шаг впереди, виртуозно обыгрывая государство в «бюрократическую прятку». Это не означает, что реформы бесполезны — введение DRG все равно навсегда затормозило темпы роста медицинских расходов по сравнению с эпохой хаоса. Однако любая государственная система регулирования тарифов обречена находиться в состоянии перманентной и бесконечной войны с частными провайдерами, непрерывно закрывая новые и новые лазейки в законодательстве.
