В новом выпуске программы «Conversations with Tyler» эксперт по вопросам здравоохранения Мэтт Митчелл и ведущий Тайлер Коуэн обсуждают скрытые механизмы регулирования американской медицины. В центре дискуссии — феномен «сертификатов необходимости» (Certificate of Need, CON), который, по мнению экспертов, ограничивает конкуренцию, взвинчивает цены и препятствует инновациям в сфере медицинских услуг.
🏥 Парадокс инноваций и «застой» в доставке медицинской помощи 4:58
Мэтт Митчелл отмечает поразительный контраст в современном здравоохранении: индустрия демонстрирует невероятные прорывы в технологиях, таких как терапия CAR-T или методы лечения рака, но при этом остается крайне неэффективной в вопросах логистики и обслуживания пациентов . В отличие от гостиничного бизнеса или других сфер услуг, медицина практически не ориентирована на клиента.
По мнению гостя, эта проблема обусловлена следующими факторами:
- Оторванность пациентов от реальной стоимости услуг и ценовой системы .
- Отсутствие права выбора у потребителя.
- Отношение к времени пациента как к ресурсу с нулевой стоимостью.
Митчелл утверждает, что «простые» вещи — логистика и сервис — в здравоохранении реализуются хуже всего, в то время как сложнейшие медицинские задачи решаются блестяще .
📑 Что такое «сертификат необходимости» (CON)? 6:56
Центральной темой исследований Мэтта Митчелла являются законы о сертификатах необходимости. Эти правила действуют примерно в двух третях штатов США . Согласно этим нормам, если предприниматель хочет открыть или расширить медицинское учреждение (например, добавить больничную койку, открыть центр амбулаторной хирургии или психиатрическую клинику), он должен доказать государственному регулятору, что сообщество действительно нуждается в этой услуге .
Митчелл выделяет несколько абсурдных аспектов этого процесса:
- Игнорирование квалификации: Регуляторов не интересуют безопасность, квалификация персонала или качество здания; их волнует только «необходимость» .
- Конкуренты в роли судей: В половине штатов с такими законами прямой конкурент может входить в комиссию, которая оценивает заявку нового игрока на рынке . Мэтт сравнивает это с ситуацией, когда McDonald’s решает, разрешить ли Burger King открыть точку в городе.
- Легализация монополий: Критерием отказа часто служит «дублирование услуг». То, что чиновники называют дублированием, экономисты называют конкуренцией .
- Манипуляция формулами: Регуляторы часто смотрят на загрузку существующих коек. Если в больнице занято менее 70% мест, новую лицензию не выдадут. Это стимулирует действующие больницы держать лишнее оборудование, лишь бы не допустить появления конкурентов .
📜 История возникновения и федеральное давление 11:07
Концепция CON возникла в 1930-х годах и изначально применялась в транспортной сфере (например, для мувинговых компаний или торговцев льдом) . В здравоохранение эта практика пришла в 1964 году (в штате Нью-Йорк), а в 1974 году федеральное правительство приняло закон, который угрожал лишить штаты финансирования, если они не введут режим сертификатов необходимости .
Логика властей, по словам Митчелла, была основана на ошибочной интерпретации «закона Ромера» («построенная койка — это заполненная койка») . Чиновники полагали, что если ограничить предложение (количество коек и оборудования), врачи не смогут назначать «лишние» дорогие процедуры, и это сэкономит бюджетные деньги .
Мэтт Митчелл приводит ироничную аналогию:
- Если ввести «сертификат необходимости на пиццу», количество пиццерий уменьшится, а цена за одну пиццу вырастет .
- При этом общие расходы семьи на пиццу в год могут снизиться просто потому, что доступ к ней физически ограничен.
📈 Эмпирические данные: работает ли ограничение предложения? 16:02
В середине 1980-х администрация Рейгана отменила федеральные стимулы для внедрения CON-законов, после чего около 12 штатов сразу отказались от этой практики . На сегодняшний день от 35 до 39 штатов сохраняют те или иные формы этих законов, в то время как такие крупные штаты, как Техас и Калифорния, обходятся без них .
Митчелл проанализировал более 128 рецензируемых академических работ и пришел к выводу, что доказательства неэффективности CON-законов подавляющие :
- Доступность: В штатах с CON-законами на 30% меньше больниц и на 14% меньше центров амбулаторной хирургии на душу населения .
- Качество: Смертность от сердечных приступов и пневмонии выше в штатах, где действует это регулирование .
- Уход за пожилыми: В домах престарелых в штатах с CON пациентов чаще подвергают физическому стеснению из-за нехватки персонала и альтернатив .
- Расовое равенство: В Нью-Джерси расовый разрыв в доступе к ангиографии исчез только после отмены закона о сертификатах необходимости .
🗣️ Почему законы CON до сих пор существуют? 20:11
Главной причиной живучести этих норм Митчелл называет «рациональное неведение» граждан . Обычный человек редко знает о существовании таких законов, а если и слышит о них, то наивно полагает, что они созданы для защиты безопасности пациентов .
Ситуация усугубляется классической проблемой «концентрированных выгод и распыленных издержек»:
- Бенефициары: Крупные больничные ассоциации, которые получают легальную защиту от конкуренции и активно лоббируют свои интересы .
- Проигравшие: Пациенты и мелкие поставщики услуг, чьи голоса разобщены.
📚 Трагедии «плановой медицины»: примеры из жизни 26:03
Мэтт Митчелл иллюстрирует проблему «знания» (knowledge problem) в австрийской экономической школе через конкретные случаи столкновения предпринимателей с регуляторами:
- Еврейская скорая помощь (Нью-Йорк): Группа женщин-хасидок хотела создать службу скорой помощи для женщин своего сообщества, чтобы соблюсти нормы скромности. Регулятор отказал им, заявив, что «обычных» машин скорой помощи в городе достаточно, проигнорировав специфические субъективные предпочтения пациентов .
- Непальский уход на дому (Кентукки): Предпринимателям запретили открыть службу ухода за пожилыми, ориентированную на непальскую диаспору (язык, культура), на основании того, что в штате уже «хватает» агентств по уходу .
- Респитный уход Урсулы Нью-Дэвис (Луизиана): Социальный работник хотела открыть бизнес по кратковременному присмотру за инвалидами, чтобы дать отдых их родным. Хотя для этой услуги нужен только сотовый телефон, закон обязал её арендовать офис за десятки тысяч долларов. В итоге ей прислали стандартный отказ без объяснения причин .
🛠️ Стратегии реформ и влияние COVID-19 33:54
Митчелл отмечает, что реформы возможны, когда удается создать «доказательство концепции» (proof of concept) . Так, Флорида значительно сократила требования CON несколько лет назад, а Монтана практически полностью их отменила в тихом режиме . В 2023 году Южная Каролина провела масштабную реформу, отменив сертификаты для 26 из 27 видов услуг .
Пандемия COVID-19 стала катализатором перемен . В период кризиса большинство штатов временно приостановили действие CON-законов, чтобы больницы могли быстро развернуть новые койки. Это заставило многих законодателей задуматься: если правила мешают во время чрезвычайной ситуации, зачем они нужны в обычное время?
🌍 Социализм и «скандинавский миф» 50:43
В завершение беседы Мэтт Митчелл коснулся своего участия в проекте «Реалии социализма» (Realities of Socialism) Института Фрейзера. Он обеспокоен тем, что современная молодежь (около 50% людей в возрасте 18–34 лет) считает социализм предпочтительной системой, не зная о его исторических последствиях .
Митчелл подчеркивает два важных момента:
- Опыт Восточной Европы: В своих книгах об Эстонии и Польше он описывает ужасы коллективизации, дефицита и государственного террора, а также феноменальный успех Эстонии, ставшей одной из самых свободных экономик мира после выхода из состава СССР .
- Миф о Дании: Дания не является социалистическим государством . По мнению Митчелла, это капиталистическая страна с очень свободным рынком, защитой собственности и низкими барьерами для бизнеса. Да, там высокие налоги, но они ложатся на плечи среднего класса (НДС 25%, подоходный налог свыше 50% для большинства), а не только на «богатых» .
Тайлер Коуэн и Мэтт Митчелл резюмируют: решение проблем здравоохранения не в еще большем планировании, а в постепенном «распутывании узла» вмешательств, начиная с самых очевидных барьеров, таких как ограничения на предложение услуг .
